초음파 실습 추천 강의 1)소노하니실습강의 2)노스텔라부인과강의 3)백태현교수님복부초음파강의
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삼차신경 이완술 - 하관혈 4cm 0.05cc
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교감신경 이완술 - 추골동맥과 SCM 사이 C2 level 3cm 0.1cc
통증부터 발생 | 감각이상부터 발생 | 무감각부터 발생 |
신경근 | 신경간 | 말초신경 |
진단 루틴
1) 근막통증증후군(MPS책) → 근막이 신경과 혈관을 압박해서~
2) 신경포착증후군 → 해당 조직이 신경을 압박해서~
3) 추간판질환
4) 운동손상증후군
5) 편타손상, 기타, 외상, 허리타박상, 발목염좌 등(시리악스)
통사
추나할 때 의미 담듯이, 침과 별도로 약침만의 의미를 담아야 함. 그래야 약침도 연장이 됨.
다빈도 포착 부위가 있다 하더라도 예외도 있기 때문에 초음파로 신경포착 다 찾는건 비효율적이다. 견갑배신경을 예로 들어 봅시다. 신경이 포착될 때, 꼭 중사각근에서만 포착이 될까요? 신경은 경로 주행상 지나는 모든 근육에서 포착이 가능합니다. 다만 근육 형태나 벡터가 포착을 좀 더 잘 일으키는 호발 부위가 있을 뿐이지요. 모든 환자에 대해 멀티플하게 포착된 모든 포인트를 다 들여다 보고 확인해보고 시술하는 건 실제 임상에서 무리인 경우가 많습니다. 해당 부위 압진해서 확인하고 근복에 볼륨 이펙트를 주는게 더 효율적입니다.
통증은 등장성 수축에 의한 통증, 그리고 등척성 수축에 의한 통증 두 가지다 입니다. 이중 등장성 수축은 길이 변화가 있는 수축이죠. 이런 통증은 길이 변화가 수반되어야 하기 때문에 반드시 동작할 때 더 아픕니다. 그럼 이렇게 근육이 병적 수축이 되면 어떤 일이 일어날까요? 바로 근육이 단축되어 해당 근육이 부착해 있는 골막 부착부를 집어 당깁니다. 머리카락을 집어 당겨서 머리통에 통증을 유발하는 것과 같습니다. 그런데 우리의 인체는 이런 마찰을 위해서 몇가지 충격완화 장치를 준비해두었습니다. 바로 관절을 둘러 싸고 있는 활액, 그리고 근육 밑에 깔아놓은 활액낭 입니다. 근육이 팽팽히 당겨져서 골막 부착부위에 염증을 일으키면 periostitis가 되죠. 그리고 관절을 둘러싼 활액이나 근육 밑의 활액낭에 견인력이 전해져서 마찰이 생기면 이 또한 염증이 됩니다. 바로 synovitis와 bursitis입니다. 그리고, 관절과 관절 사이를 묶고 있는 근육들에 긴장도가 높아지면 이 또한 관절의 내압을 증가시켜 염증을 유발합니다. arthritis입니다. 바로 이런 마찰성 염증에 가장 특화된 치료가 통사입니다. 근복에 볼륨이펙트를 줌으로써 단축을 해결하고 그로 인해 유발되었던 마찰을 해결하는 거죠. 어찌보면 관절, 활액막, 활액낭, 염증에 아주 효과적 치료라 할 수 있겠지요.
운동신경포착 → 과흥분, 허혈성 통증, 뻐근한 통증, 기능저하
감각신경포착 → 지배받는 피부감각영역에 이상 감각, 저림 증상, 핀치롤 양성
자율신경포착 → 지배받는 장기의 기능부전이나 통증
통사 치료는, 정확히 말하면 해당 근육의 근복에 볼륨 이펙트(트리암이나 리도카인에 준하는 효과를 내기 위해)를 줌으로써 근육의 단축을 풀어 신경의 압박을 치료하거나(NEP) 해당 근육 자체의 단축을 풀어서 마찰을 줄인다(TTP)입니다. 통사의 진단에서도 이것이 비동작성 통증인가 동작성 통증인가. 동작성 통증이라면 어디가 아픈가. 그러면 해당 부위에 어떤 근육이 있는가. 라는 사고의 과정을 따라가서 포인트를 결정하게 됩니다. 이런 과정에 따라서 견갑내렴부 통증에 중사각을 놓을 때도 있고, T2다열근을 놓을 때도 있고, 직접 능형이나 장늑근을 놓아야 할 때도 있죠. 이런 유연한 사고의 과정을 거쳐야 하기 때문에 통사에 경험치가 필요합니다. 처음부터 이런 모든 것을 다 기를 수는 없습니다. 그리고 처음에는 해부학책의 insertion / origin 을 유심히 파보고 해당 근육의 신경 지배를 먼저 외워보는 것이 순서입니다.
통사적 사고 6단계라고 부르는 것입니다. 동작/비동작을 가려내고, 동작이면 해당 근육을 / 비동작이면 해당 근육의 신경지배 포인트를 치료합니다. 치료, 평가 이후에는 평가를 가지고 그 자리에 왜 반응했는지 / 반응하지 않았다면 왜인지, 내 자입이 해당 근육을 정확히 자입하지 못했는지, 진단이 잘못됐는지를 재평가하고 다시 프로세스 1단계부터 반복의 과정을 거치는 것입니다.
수술 적응증에 시술
절개 수술 적응증에 도침, 접합 수술 적응증에 매선 사용?
신경 분포
「의료법」상 한의사가 초음파 진단기를 사용할 수 없다고 명시된 바가 없기 때문에 한의사는 경혈이나 경근의 탐색 또는 초음파 유도하 약침술의 시술 보조 도구로 사용하는 등 한방 의료 행위를 위한 목적으로 초음파 진단기를 사용할 수 있습니다. 진찰 시에는 병력 청취 등의 방법을 통해 의학적인 진단을 한 후에 또는 영류, 골절이나 간기울결증 등 한의학적인 진단의 목적으로 초음파 진단기를 사용할 수 있습니다. 한의학적 이론에 기초하여 초음파 진단기를 사용하더라도 석회성 건염이나 담석증 등의 의학적인 진단을 하는 등 실질적으로 의학적인 이론에 따른 초음파 진단기 사용례와 구별되지 않는 경우에는 한방 의료 행위로 인정하지 않습니다. 또한 환자가 한의학적인 초음파 검사를 의학적인 초음파 검사와 동일한 것으로 오인하여 적절한 의학적 진단과 처치를 받지 못하는 등의 보건 위생상 위해가 발생하지 않도록 감별 진단이나 추가적인 처치가 필요한 경우 타 의료 기관으로 진료를 의뢰하도록 해야 합니다. 골절은 한의학적 진단명이면서 동시에 의학적인 진단명이지만 초음파 검사상 골절이 의심되는 경우 다발 골절의 가능성이 있거나 추가적인 처치가 필요할 수 있으므로 직접 골절 상병 코드를 이용한 진단을 내리기보다는 타 의료 기관으로 진료를 의뢰하는 것이 좋습니다.
초음파로 병변을 찾아나서는 것이 아니라, 이학적 검사 후 가능성이 높은 병변을 잡고 r/o 목적으로 사용하는 것임을 명심하기. 그래서 이렇게 하면 뭐가 보이고, 저렇게 하면 뭐가 보이고 - 가 아니라, 무엇을 보기 위해서 이렇게 본다 - 라고 공부해야 함. ( 이런 각도로 보면 이런 영상이 보인다 - x 이런 영상을 얻기 위해 이런 각도로 본다 - o )
스캔을 할때에는 사과를 깎듯이 둥근 피부의 곡선을 따라 프로브의 각도도 자연스럽게 변경해주면서 단면마다 수직으로 만들어서 스캔 시작 지점부터 끝 지점(ex.인대를 관찰한다면 랜드마크시작점에서 랜드마크끝점까지 손상 여부 보면서 피부에 수직 방향이 되게 프로브를 조금씩 각도 맞춰나가면서)까지 봐야 함.
움직임 검사를 초음파로? x-ray로 견관절 내회전 검사하듯이 초음파로도? 일본 책중에 그런거 있긴 했는데
진단이 되면 시술은 따라오는 것
경희일생한의원 김가람) 일단 가이딩하기전에 제 계획을 브리핑합니다 이렇게 들어가서 mbb랑 facet놓고 나올거다 물론 관절이랑 신경이라고 설명하긴하는데 브리핑 하고 놓으면 더 좋아하세요 그리고 볼수있는사람은 들어가는거 라이브로 보여줌 눈에 보이는게 짱같아요 거기서 일단 플라시보가 터짐. 끝나고도 몇가지 장치를 만들었는데 이게 시스템이 반이라고 생각하는게 부원장님이랑 몇가지 잘하는데거 차용해서 실험하는데 정말 좋아들 하시더라구요. 저 대충놔요 3분에서 5분안에 끝내야 나머지 한명 로딩이 걸리지 않아서
병력 청취 후 “좋습니다. 치료 부위를 확인해 볼게요. 여기에 엎드려 보시겠어요?”하고 초음파 사용하는 식으로 “치료 부위 확인"이란 명목으로 사용하기 + 초음파 프로브 두는 곳에 ‘연구 목적’스티커 + 주삿바늘 초음파 사진 + 그 아래에 ‘예)약침술 치료 부위’ 이런 식으로 해서 치료 부위의 의미가 진단이 아닌 약침 가이드 목적임을 지지하게끔 장치 마련해 놓기
초음파 가이드 시술할때 환자도 화면 볼 수 있게 큰 화면으로 설명하고 보여주면서 시술하도록 세팅하기
도플러 기능의 진단 활용: 근골격계 질환 -> 혈류 순환으로 신경 포착이나 인대 질환 관련 논리 만들거나 / 내과 질환에서 혈액 순환 저하 관련한 논리 만드는 등.. 도플러가 환자 입장에선 직관적이므로 적극 활용하자 / 도플러로 맥진에 활용하는 기사도 있었음(“동의보감 잡병편에 ‘凡病革必診太谿衝陽’이라 하여 태계혈에 위치한 후경골동맥과 충양혈에 위치한 족배동맥을 진찰할 것을 강조하고 있다”고 운을 뗀 한의영상학회 오명진 교육부회장은 “일차 진료에서 척추관 협착증으로 인한 신경성 파행으로 진단받은 환자가 내원했을 때 혈관성 파행과 감별 진단이 필요하다”며 “최근 하지 파행으로 내원했던 한 환자의 경우 태계혈과 충양혈을 진찰해보니 미세맥이 나타나 대학병원 혈관외과로 급히 전원해 폐색된 총장골동맥에 스텐트 삽입술을 받았던 케이스가 있다. 이렇게 전통 한의학의 진맥법을 기초로 하여 도플러 초음파를 활용한다면 보다 객관적인 임상연구가 이뤄질 수 있다”) / 도플러 켜놓고 환자 부위 눌러서 혈류조작해서 역류하는거처럼 보여주고 니 하지정맥류 이거봐라 하면서 사기친다
환자가 “염증이 심한가요?”, “인대가 끊어졌나요?”라고 묻는다면 그에 대해 양방 초음파 진단 검사와 동일한 것으로 오인할 만한 답변은 삼가는 것이 좋음. 영상만으로 정확히 판단하기 어려우니 영상의학과 진료를 받아야 한다 등으로 넘어간다던가? 아니면 영상 보면서 답변하지 말고, 나중에 영상이 아닌 ‘호소 증상이나 이학적 검진 결과' 등을 고려하면 염증이 심한 상태로 판단이 된다는 식으로 답변한다던가. 영상 진단은 하면 안된다는 것이 중요. / 추가적인 감별 진단이나 처치가 필요한 경우, [대한경락경혈학실습] 교과서의 표준 초음파 영상과 다른 소견을 발견하였다는 등의 사유로 전원 조치(MRI검사 등) / 영상을 보고 할 수 있는 말은 “표준적인 초음파 영상과 다른 양상을 띈다" 정도인 듯 / 화면보여주면서 여기가 손상되었다. 손상된걸로 보인다. .....이게 한방진단일까요 양방진단일까요. 양방용어를 안썼으니 괜찮은걸까요….
골절 배제진단 시 설명멘트 예시 - “초음파 검사상 골절 소견은 지금 보이지 않습니다. 임상증상도 고려하면 당장 급하게 엑스레이를 촬영해야될거 같진 않습니다. 며칠 내원하시면서 증상 관찰할테니 만약 제가 생각하지 못한 부위나 시간이 지나면서 드러나는 형태의 골절이 의심된다면 말씀드리겠습니다. 특히 미세골절같은 경우에는 엑스레이를 바로 찍어도 나오지 않는 경우가 많습니다. 그리고 설사 골절이 발견된다 해도 대부분 수술이 필요하진 않으시니 보통은 단순히 깁스나 반깁스만 하시는데 그것보다 저희 치료 같이 받으시는게 일상생활 복귀가 빠릅니다” “골절소견은 지금은 안보인다. 근데 계속 아프면 미세골절이 그때서야 벌어지고 있는거니까 그때 다시 검사해보겠다”
초음파진단은 일반적인 골절의 확진 방법이 아니기 때문에 골절의 확진을 위해서는 x-ray나 ct 영상 진단으로 확진받도록 진료 의뢰하도록 하기
<매출 창출 사례>
목어깨 통증이랑 팔저림 호소하는 환자들 scm에서 erb’s point(scm 상부 1/3지점에서 경신경총이 빠져나오는 지점) 근막박리하고 어깨쪽에서 척추부신경 근막박리하면 다음날 바로 드라마틱하게 효과가 있더라고요 저는 1회 시술 5만원으로 책정했고 패키지로해서 5회 20만원으로 결제 유도하는데 한번 효과보시면 다들 패키지로 전환하시네요
근육쪽에 하실꺼면 사실 블라인드랑 효과차이는 없죠 원장님. 시간만 더 뺫기구 저는 초음파로만 할수있는 마취통증의학과 술기들 위주로 많이 치료하는거 같아요 내측지 치료라던가, 관절내치료, 신경근 치료라던가 견갑상신경치료, 부신경치료 견갑배신경 치료 코달블락 등등 요론쪽으로요. 손목터널같은 신경포착 질환은 포인트잘 잡으면 한번에 치료가 끝나죠. 그래서 원래부터 블라인드로 못하는 술기들이라 비교자체가 어렵습니다
몇가지 가이딩 하면 효과 확실하게 보는 질환들 예시 조금 들면
1. 척추 질환들(경추 디스크 - Nerve root block /후관절 증후군은 후관절 자체보다 MBB block이 더 좋음, 관절위 주사/ 허리로 인해 다리저린사람들 -caudal block + 신경분지 치료 스테로이드 없이 그냥 포도당으로만 쏴보세요.) 등등
2. 신경포착증후군들 이정도가 기억에 남네요
테니스 엘보 이런 질환들은 가이딩해도 한두달은 끌고 가야하는 질환입니다. 위에 질환들은 효과 확확 나타나는 질환들 . 물론 위 질환도 환자마다 잘 안되는 분도 존재하긴 합니다.
(어니언링)초음파로 돈벌려면 진단은 주병 영상의학과 MOU로, 나는 가이드시술만. 추나연계 실비로 처리한다. 그렇게 해서 몇달만에 초음파값 뽑았다. / 소노가이드인젝션하면서 추나하면 그냥 전체적인 신뢰도가 확 상승해서 추나권해도 걍 하는 느낌?
근골격계 진단보다는 근골격계가이드시술과 내과진단에 더 활용도가 높더라. 소화불량에 주로 응용되는 편입니다. mild한 수준의 지방간이나 담낭벽 비후정도는 1차급에서 f/u할 수 있으니 확인시켜주면서 약처방하고요. 한번은 간농양의심되서 바로 종합병원 보냈는데 치료후 녹용약 처방받으러 오시진않았지만 지인분들 소개시켜줘서 그분들 약처방도 했었네요. 내가 해줄 수 있는게 없어도 확인만 시켜줘도 그 순간순간 업장의 이미지는 업그레이드가 되고있다고봅니다. 비만체형 지방간은 살빼면 확실히 개선되기에 초진기준몸무게에서 10퍼넘게 감량되면 한번 확인시켜드립니다.
혈관운동성 비염(https://www.akomnews.com/bbs/board.php?bo_table=news&wr_id=51145) → 비염 초음파가이드시술 효과 좋다. 애들은 봉침 패치로 붙여서 보냅니다. 근데 3-4일밖에 안 간다. 효과는 맞자마자 직빵. 봉침패치(기린한의원원탕)만 들려보내고 위치 알려줘서 붙이기만 해도 패치만 사러 온다. 초음파 유도하는 위치, 하관 혈에서 코쪽으로 나가다가 광대뼈 만나는 곳에 붙이라고 안내해드리시는데 별 기대 안하고 드리긴 했는데, 종종 저것만 구매하러 오시더라구요. 비염 패치로 처방할 때 매입가 3천원을 7천원에 처방함. 시술할 때는 한장 붙여주고 한장은 주고 해서 풀청구로 총진료비 2~3만원에 한다. 자하거는 여드름 패치로 준비했었는데, 처음 나왔을때는 부착이 잘 안되서 좀 별로였구요 일반 여드름패치가 너무 싸서... 가성비가 안나와요 ㅠ 잘때 붙이고 자고 일어나면 여드름 가라앉아있다고 지인들 뿌렸을때 확인은 했는데.. 그러고는 활용 못하고 있습니다.
부정적 의견도 있음 / 비용대비 효과 개구림, 봉독 패치는 소관절 통증에는 효과가 있음, 주사 맞기 무서워하고 통증에 민감한 분한테 써볼수는 있지만 환자한테 비용받기가 애매하죠 / 이미 여기저기 다녀보셔서 봉독이나 주사에 강한 거부감을 드러내면서 침만으로는 힘든 경우에 봉독패치를 권유해보았습니다. 신기술이고 이거로 일단 시작해보자고 권유하였고 대부분 응했습니다. 무릎 발 손목 등이요. 효과는 크지 않았습니다. 하지만 파스보다 훨씬 의미있는 치료라는 명분으로 설득 가능합니다. 그런분들 대부분 의미없이 파스를 매일 붙이십니다.
부정적 의견도 있음 / 비용대비 효과 개구림, 봉독 패치는 소관절 통증에는 효과가 있음, 주사 맞기 무서워하고 통증에 민감한 분한테 써볼수는 있지만 환자한테 비용받기가 애매하죠 / 이미 여기저기 다녀보셔서 봉독이나 주사에 강한 거부감을 드러내면서 침만으로는 힘든 경우에 봉독패치를 권유해보았습니다. 신기술이고 이거로 일단 시작해보자고 권유하였고 대부분 응했습니다. 무릎 발 손목 등이요. 효과는 크지 않았습니다. 하지만 파스보다 훨씬 의미있는 치료라는 명분으로 설득 가능합니다. 그런분들 대부분 의미없이 파스를 매일 붙이십니다.45세 남자. 현장직. 1년전부터 목-승모근 통증, 우측 팔꿈치 통증 등으로 간간히 내원하시던 분입니다. 오실때마다 약침치료, 침치료 해드리곤 했었는데요. 초음파를 사용하고 나서는 우측 외측상과 CET(공통신전근) 부위에 가이드 약침을 해드리곤 했습니다. 그러던 어느날 일을 하다가 쇠파이프에 우측 허벅지 전면을 크게 부딪혔고, 통증이 생겼는데, 참을만 해서 지내다가 1주일 정도 지나서 내원을 하셨습니다. 보행시 허벅지 전면부 통증이 있으며, 손으로 누르면 허벅지 전면부 가운데 부근에 통증을 호소했습니다. 환자는 그냥 타박상 정도로 생각하고 내버려두고 있었는데, 증상이 크게 개선되지 않는 다고 합니다. 진찰을 해보니 허벅지 전면으로 길게 압통이 있었고, 누워서 고관절을 들어올리는 동작에서 통증을 호소했기에, rectus femoris에 타박상 내지는 가벼운 염좌로 생각을 하고, 가볍게 치료할까 싶다가 외래가 바쁘지 않아 초음파를 한번 봐드리기로 했습니다. 가벼운 타박인줄 알았으나, 근육이 파열되었네요. 고관절 굴곡시에 통증이 생겨서 rectus femoris의 문제를 생각했으나, 누워서 무릎을 들어올리게 되니, 근육이 잡아당겨져서 통증이 생겼던게 아닐까 싶습니다.
환자분께 상황을 설명을 하고, “생각보다 근육이 많이 파열되었으나 보행이나 일상생활이 안되는 상황은 아니니, 보존치료를 해보겠다. 최소 4주 정도는 안정을 취하는게 좋으니 치료 자주 오시고, 회복을 빠르게 하기 위해 한약 치료를 병행하자”고 말씀을 드렸습니다. 그렇게 당일에는 한약(당귀수산 가미방) 보름치 + femoral n.에 가이드로 약침치료 + 압통처 부근 표층 근육에 가볍게 산자를 했고 귀가 시켰습니다. 이후 주1-2회 스케쥴로 내원시에 동일하게 약침+침치료 해드렸구요. 2주 정도 지나서 경과 관찰 위해 다시 한번 스캔을 해보았습니다.
2주 사이에 혈종을 많이 감소되었고, 섬유성 조직들로 손상 부위가 채워지고 있습니다. 환자가 자각적으로 느끼는 통증도 약 50%가량 경감되어 일상생활이나 업무가 좀 수월해졌다고 얘기를 합니다. 경과가 양호하니 앞으로도 2주 가량은 무리한 활동 자제하시고, 치료를 잘 오시라 말씀드렸습니다. 한약은 보름치 처방 더 해드렸습니다. 이후 오늘까지 치료 잘 나오고 계십니다. 통증은 지속 호전중입니다. +) 치료를 잘해드리고나니, 마침 최근 본인 가족이 교통사고가 났다며.. 배우자와 아이둘을 데리고 오셔서 자보 환자까지 늘었습니다.
궁금한 점이요, 이렇게 석회라고 진단 내리면, 환자들이 정형외과로 도망가지 않나요?? 석회 뿐 아니라, 물찬거, 부분파열 등 촘파로 본 후 아무리, 침 한약으로 치료해보자고 해도, 냅다 도망가 버리셔서 ㅠㅠ 초음파를 점점 안 뵈게 되네요 ㅠㅠ → 그런 경우도 있습니다. 원장님 잘못이 아님. 초음파보고 심하다고 하면 병원가고, 별로 안 심하다고 하면 치료 받으러 안 옴 ㅋㅋ 중용을 잘 지켜야.... 정말 수술이 필요한 경우 말고는 겁 많이 안줍니다. 겁 주면 병원으로 도망감.
엘라스토그래피를 활용한 TP 측정 f/u? https://cafe.daum.net/poordoctor/DU1t/324729
한국한의학연구원 KORE 프로젝트
한국한의약진흥원 PtoE 연구지원 프로그램
연구목적 동의서를 받아 놓으셔야 고발당해도 무혐의 처리될 겁니다, 한의영상학회에 문의하시면 자세한 답변 들으실수 있으실 겁니다 / 연구동의서는 한국한의학연구원 증례연구팀 KORE 양식으로 받으시고 치료 경과가 좋았던 케이스들을 모아서 후향적 차트 리뷰로 IRB심의 면제 받아 학회지에 투고하면 됩니다. 동의서는 연구 목적을 증빙하는 자료 중 하나일 뿐 그것만으로 모든 법적인 쟁점이 해결되는 것은 아닙니다. → 차트 작성 시 기재 내용 조금 신경쓰면 후향적 차트 리뷰로 퉁치기 가능(기타 분쟁 페이지 참고)
근데 영상 진단하려면 연구 동의서 필요하다는데 → 불기소된 사건 중에는 한의학적 이론에 따른 경혈 초음파 검사법이 아니더라도 환자분에게 피해가 없고, 연구 목적이 충분하게 인정되는 경우 무혐의로 종결된 케이스도 있습니다. 당시 학술 연구 목적을 증빙하는 서류로는 논문, 연구 계획서, 동의서, 초음파 교육활동 이력 등이 제출되었습니다. 하지만 초음파를 처음 활용하실 때는 증빙 자료를 만들 수 있는게 동의서가 유일하죠. 그러니까 초심자는 연구 동의서를 받으시고 한의학적 이론에 따라 경혈의 탐색 및 침 시술 용도로 활용해보시길 추천드립니다. 개인적으로 추천드리는 방법은 과기부 산하 국가과학기술연구회 소관 연구기관인 한국한의학연구원의 KORE(Korean medicine case report) 프로젝트에 참여하는 것입니다. 후향적 차트 리뷰로 IRB 절차 거치신 후 SCI급 저널에 증례보고하는 루트인데, 역량있는 연구자분들께서 정말 열심히 도와주십니다. 초음파는 실제 연구 목적으로 쓰는게 가장 빠르게 성장하는 지름길입니다.
초음파 진단을 위해 - 동일 양방 진단명에 대한 한방 병증별 특징에 대한 한의학적 연구?(ex. 인대 파열 환자 중 소양인 소양상풍병의 경우와 태음인 배추표병의 경우 어떤 차이가 있는지 등?)
초음파 관련 의료법 위반 민원 발생 시 가장 중요한 4가지: (1)의료 소송이 이어질 만한 오진이 없어야 하고 (2)한의학적 연구 목적을 증빙할 자료를 갖추어야 하고 (3)환자에게 동의를 받아야 하고 (4)비급여로 검사 비용을 받지 않아야 함
원칙적으로는 중재술이 들어가는 연구라면 사전에 IRB 심의를 받아야 하고, 관찰 연구라면 IRB 심의 면제 절차를 밟아야 한다.
(초전사산삼) 개인정보 동의서 아래에 우리 한의원에서는 환자의 진료중의 참고와 치료계획을 위하여, 또는 연구목적의 관찰 기록을 위하여 현대 의료기기(비내시경, 초음파영상진단기, 혈액검사기 등)를 사용할 수 있습니다. 이에 대하여 동의 바랍니다. ( O ) 서명
→ 이런 식으로 동의 자체는 포괄적 동의도 성립하기 때문에, 이렇게 1차적으로 받아두시면 좋고 실제 연구 주제가 있을 경우에는 그에 대한 연구 동의는 별도로 받으시는 것이 좋습니다.
피고발등으로 문제가 되는 경우는 관찰기록에 대한 사항만 입증가능하면 됩니다.
문제가 되었을 경우에 환자분중 몇분이 탄원서로, 연구,진료참고등으로 활용되고 있는 것을 알고 있었다. 상병진단으로 사용되지 않는 것을 알고 있었다. 이에 동의하고 진료를 받았다. 영상진단기의 사용이 한방의료행위를 위한 진료 보조차원에서 사용된 것을 명확히 알고 있고, 한의진료 내용에 만족하고 있다. 라는 내용의 탄원서를 몇장만 받으면 충분히 대응할 수 있습니다.
초음파자체는 환자 많이 오는 한원에서는 계속 봐줄 시간이 없습니다. 초진때 봐주고 내원횟수+약침횟수 늘어나는 효과는 있습니다 / 스캔 프로토콜대로하면 진짜 전문으로 하시는분도 5분이상 10분정도인데 환자 몰리면 프루브조차 댈 시간이 없네요. 약침값이 2만원 넘어가면 양백애들은 실비로 1만원이면 하는건데 얘들은 리도카인으로 즉시 통증 소실 시킬 수도 있으니... 하는사람도 조금 현타가 옵니다 고급취미인거같습니다
초음파 유도하 약침 시 포비돈 사용하기
초음파 steri drape 잔여 접착제 성분 제거 위해서, 초음파 젤을 얇게 도포하고 그 위에 드레이프를 씌워라
아큐비즈 포켓 사용법을 알려드립니다.(https://medistream.co.kr/articles/59129)
프로브 세척 방법 - 부드러운 천이나 킴테크 와이퍼 등으로 가볍게 닦아준 다음에 75% IPA를 묻혀서 부드럽게 닦아준다.
진료기록부 차팅 시 “초음파 유도하 약침술”보다는 “약침술” 등 기존 용어를 사용하는 것이 안전하다. → 약침술 시 관절재생약침이란 이름이 문제가 될 수 있나?
환자 등록 시 ID에 환자 차트 번호만 쓰는 식으로 해야 f/u이 가능하면서도 환자 등록에 걸리는 시간을 단축 가능
<아큐비즈 영상 추출은 텔레그램을 이용하세요> 갤탭 녹화기능으로 화면 녹화 후 원하시는 부분만 텔레그램 어플로 보내시면 PC로 저장할 수 있습니다. 오명진원장님 강의 수강하시면서 텔레그램으로 문의드리면 꼼꼼하게 알려주십니다. 다른 녹화어플을 이용하면 프루브 연결이 해제되는 현상이 발생하고 갤탭 녹화기능은 번거롭다보니 아큐비즈 제조사에 저장 버튼을 만들어달라고 요청해둔 상태입니다.
프로브 시작할 때 항상 하시는 말씀이 있습니다. 차가워요. 차가우니까 긴장하지 마세요.
한쪽만 찍지 마시고 항상 Bilateral 로 건측도 꼭 같은 부위 찍어서 비교 촬영 하는 습관 가지시는게 좋습니다. 그래야 정확도도 올라가고 실력이 늡니다
무균술적 장갑 착용 방법 등
가이드 시술 사례
가이드 시술
초음파 빔과 바늘을 90도로 맞출수록 바늘이 선명해진다.
목표 구조물을 화면 중앙에 놓는다. 니들을 전진, 후진하면서 조정할 여유 공간이 필요하기 때문.
니들이 잘 안 보이면 니들을 장축으로 정확하게 스캔하라. 어설프게라도 찾아서 장축으로 만들어라.
니들은 잘 보이는데 목표 구조물이 흐릿하게 보이면 프로브 위치와 각도를 잘 맞춰라.
초음파의 빔폭은 1mm로 매우 얇습니다. 조금만 옆으로 가도 아무것도 안보이게 됩니다. needle의 두께를 선택함에 있어서 두께가 두꺼울수록 잘 보이긴 합니다만 그만큼 자입시 통증과 신경손상 혈관출혈 감염등의 위험이 높아지게됩니다. 그러면 두께 얇은거 쓰면 되는거 아니냐고 할 수 있지만 그렇게 되면 진입시 Needle이 어디있는지 찾기 힘들고 얇은만큼 잘 휘어지기에 진입방향과는 전혀 엉뚱한곳으로 튀는 경우도 있게 됩니다. 그래서 달리자 원장님의 추천은 차라리 27G 정도로 해서 빨리 찾아서 놓는게 환자나 시술자나 편하다고 하네요. 안보이게 되면 당황하게 되고 needle이 진입해있는 시간 그리고 needle을 찾기 위해 위아래로 흔들고 다시 넣었다하는 행위들이 많아지기 때문입니다. 니들이 잘 보이지 않는 경우는 진입각이 안 맞는, 빔의 방향과 주사기의 니들이 향하는 방향이 평행으로 일치하지 않는 경우가 많더라고요.
목표물은 보이는데, 니들끝이 안보인다면 → 초음파를 이동해서 니들을 먼저 찾고 → 니들과 초음파를 목표물 방향으로 함께 움직이면서 원하는 구도를 만들어보라는 Tip을 주셨습니다.
이상하게 초음파에 주사바늘이 잘 안보이고 아주 가늘게 보이고 하더라구요,, 뭐가 잘못되었지 한참 고민했었는데,,, 주말에 영상의학회가서 시연을 보니 잘못한게 바로 나오더군요,,, 니들이 거의 수평으로 들어간다는 느낌으로 해야 잘 보입니다... 전 30-45도 정도로 들어가니 반사되는게 적어서 니들이 아주 가늘게 보였습니다. 이론은 다 알고 있지만, 실제로 해보니 이게 참 사소한 차이가 큰 차이를 만들어내네요, 29G로 해도 충분히 잘 보이더군요, / 니들이 수평으로 들어가야 잘보이는데... 환부가 깊이 있으면 수평으로 들어가기 힘들죠..
포비돈 스틱이 사용하기 편하기는 한데 이게 생각보다 포비돈 액을 많이 머금고 있지 않아서 영상이 잘 만들어지지 않던 것이었습니다. 트루노트 원장님이 직접사용하시는 포비돈 솜을 활용해보았는데 훨씬 수월하고 잘 보였고요. 또 프루브의 스테리 드레이프 위에도 포비돈을 한 번 발라주니 더욱 영상이 잘 만들어졌습니다. 오늘 진료하면서는 스틱을 쭉쭉 짜듯이 발라놓고 해보니 훨씬 수월히 영상이 만들어지는 경험을 하였습니다.
시술 시 출혈/혈종의 경우 지연반응이 있을 수 있기에 심부 혈자리를 시술한 경우 꾹 눌러주던지 아니면 혈종이 발생 할 수 있는 상황 설명할 필요가 있습니다. (Ex 하두사근/장요근 등) 그리고 시술후 에 환자 먼저 소독 안하고 프루브 먼저 닦으니 화내더라.. 환자 소독 먼저 하라.
견우혈 시술시 Tip입니다. 정상인의 경우나 극 초기 충돌시에는 SASD Bursa가 매우 얇기에 이 부분을 향해 놓고 싶을시 위치를 정확히 파악할 필요 가 있는데요. 삼각근의 근막이랑 착각하는 경우가 많습니다만 평행 Sliding을 했을 때 흰부분이 사라지게 된다면->근막 부분일 확률이 높습니다. Bursa의 경우 넓게 덮고 있기에 작은 Sliding으로 사라지지 않기 때문입니다. 그리고 Bursa 스캔을 하게 될 때 Bursa가 한줄로 보이는게 좋습니다. -이어지지 않는것은 어깨 부분을 대각선으로 자르거나 평행하게 자르지 못할 경우 Bursa내강이 이어보이지 않고 중간에 끊기는 경우 있을 수 있기 때문입니다. 그래서 어깨의 랜드마크인 ->이두근건 파악을 하고 천천히 위 옆으로 이동하면서 Bursa가 제일 잘 보이는곳으로 상을 잡습니다. 그리고 약침을 쏠 시에 Bursa에 제대로 진입하게 되면 극상근 파열등에서 보이게 되는 Tear drop sign이 유발되는것으로 파악가능합니다. ->근막 지방층이 넓은 환자 체형이 두꺼운 사람의 경우 삼각근이 커서 삼각근하로 접근하기에는 일반적 방식으로는 각도가 가파르게 접근해야하기에 멀리서 접근하면서 진입각도를 낮게 하자등의 Tip등을 얻을 수 있었습니다.
1. 포타딘은 최대한 넓게 바르고, cover를 씌운 probe에도 꾹꾹 눌러서 듬뿍 바를 것.
2. 약침주사바늘에서 먼쪽부터 probe를 대고 가까이 당겨와야 두번 소독하는 일이 없다.
3. 니들을 주입하고 찾을때는 주사기를 움직이는 것 보다 초음파의 각도를 세밀하게 조정하며 찾아간다.
4. 처음 니들을 넣을 때는 주사기 몸통을 잡고 자입하지만, 그 뒤부터는 약액을 넣는 자세로 변경(주사기 끝에 엄지를 둔 자세)해야 한다. 나중에 목표지점에 가서 손 모양을 바꾸면 방향이 틀어지게 됨.
5. 혹시 남아있을 air를 제거하기 위해 목표물과 좀 떨어진 곳에서 살짝 약액을 주입해본다
6. 목표점 주변에 니들이 도달하면 그때부터는 조금씩 약액을 주입하여 공간을 확보하고 위치를 확인하면서 원하는 방향으로 시술해나간다.
7. bursa내에 약침액을 주입할 때 1 point에 한번에 다 주입하려고 하지말고 여러 지점들에 조금씩 뿌려준다 생각하며 시술한다.
** 2.) 관련 보충 설명 - 일단 기본적으로 커버를 씌운 probe에도 포타딘을 바르지만, probe가 지나간 표면은 감염의 위험도가 올라가게 됩니다. 시술 전에 예비스캔을 하니 대강 probe를 댈 자리는 정해져있지만, 정확하게 화면을 만들기 위해서는 아무래도 움직임이 생기게 되잖아요. 예를들어 SASD bursa를 시술한다고 할 때 소독을 다 마친상태에서 probe를 삼각근에서 시작해서 → 극상근으로 올라가면서 화면을 만들게 되면, 처음 닿은 삼각근 부위부터 현재 probe아래까지는 다시 소독을 해야하겠죠. probe가 훑고 지나갔으니까요. 반대로 극상근 위에서부터 아래방향으로 probe를 움직이면 현위치에서 probe 아래는 전혀 건들이지 않았기에 니들을 넣을 수 있게되는거죠. 사실 한번에 똭! 댈 수 있으면 상관없습니다! ㅋㅋ 근데, 실제로는 probe를 대고 목표물을 다시 찾는과정에서 니들이 들어갈 자리를 훑고 지나가면서 소독을 다시 해야하는 상황이 생기니 저렇게 습관을 들이도록 하라고 말씀 주신 것 같습니다.
요추 MBB, FJI(facet joint injection) 통원약침으로 하니까 만족도 높아지더라 복추 업장에서는 필수다 / 하이드로다이섹션은 신경감작을 떨어뜨리기위한 술기라서 5%dw로 하는게 좋긴합니다. 신경포착이나 -sis같은 만성병변에는 dw가 좋다. 효과를 보려면 대개 포인트당 5cc 이상, 고관절 PENG block은 10~20cc까지 들어가야 함
GH Joint SAD bursa 6cc 정도하면 효과가 하늘과 땅차이다. / CTS에서 신경박리약침하면 다음날 효과 크게 본다. 한 포인트당 5cc 정도 한다. 약침2만원+복추 세트로 한다.
무릎은 어깨랑 다르게 가이딩약침이 잘안듣는곳인거같아요 연관된 신경가지들도 워낙 다양하고... 그래도 블라인드 약침보다는 효과 좋습니다 내부분 퇴행성 oa는 내측측부인대 부위 통증을 호소해서 복재신경의 슬개하가지쪽을 신경박리해줍니다 그런데 joint effusion이 가득 차 있으면 백날 가이딩인젝해도 효과가 없더라고요 마치 어혈이나 담음증에 보제약 쓰는거마냥. 그래서 삼출액도 일종의 어혈,담음이니 1차적으로 위와같이 흡인해주면 그 자리에서 바로 rom이 드라마틱하게 개선됩니다. 삼출액은 다시찰때도있고 아닐때도 있는데 다시 차더라도 일단 한의원을 들어올때랑 나갈때 증상의 비포에프터가 확실히 다르게 하는게 좋다고봅니다. 흡인 이후에 추가적인 약침 inj 시행합니다. 가이딩할때는 27g/38mm or 60mm 쓰고 흡인할때는 23g/60mm 사용합니다. 첨에 가이딩할때 29g도 써봤는데 섬세한손길이 아닌지라 자꾸 휘더라고요 그래서 27g로 빠르게 시술합니다.
박리술 시에 약침액은 통원(5DW), 생리식염수, 중성어혈 정도 쓴다
성상신경절 차단술 → 불안, 울화 이런 환자들한테 루틴하게 쓰고 있다. 양방대학병원 통증의학과 교수도 20회 정도 치료 계획을 잡는다(https://youtu.be/obaLcSlWfoc?si=VXWfApbBvRPW-oe9)
초음파로 할 수 있는 것
1)기흉 진단
2)골절 진단→ 골절 보이면 2차병원으로 의뢰서 써서 보낸다.(but 늑골 골절 중 85%는 x-ray로도 확인이 안 됨, X-ray 의뢰했는데 안보여서 다시와서 CT 다시 의뢰한 경우도 있음) / 박지훈한의원에서는 골절이면 루틴하게 골절방(가미궁귀탕 등) 처방함 / 늑골 골절 보통 일주일 넘어가면서부터 유합시작됩니다. 자보환자경우 골절 1주일 단위로 x-ray 방사선과에 의뢰해서 찍어보시면 경험치도 생기고 좋습니다. / splint를 하더라도 치료를 받아야 통증이 빨리 줄고 회복이 빠르다고 꼭 티칭하기. 달리자 → 골절 5명 중 1명이 한약 처방(양방에서 오진한거 바로잡아준 경우에 약 나감) 받은 사례. 모두가 한약 처받받지는 않고 뚱한 환자도 있는 듯.
*골절 가이드 시술(https://medistream.co.kr/articles/92144) 골절부위 혈종부에 약침 볼륨 넣어주는게 어떤 의미가 있는건가요.?? → 저 같은 경우엔 그 위에 보호막을 하나 씌어준다는 개념으로 사용합니다. 환자분에게도 그렇게 말씀드립니다.
3)근육손상 - grade 1~3(근섬유내부형태문제,혈종,완전파열)
4)신경박리술(hydrodissection) / 포비돈 사용 시 완전히 마르고 나서 해야 포비돈 효과가 있으며 포비돈액이 관절 등으로 들어가면 관절염 등 유발할 수 있으므로 주의. 그리고 열감 부종 등 봉와직염이 의심된다거나, 당뇨 환자의 경우 흡인 등 침습적인 치료는 금기. 그리고 흡인 치료 후 테이핑으로 압박하여 마무리하기.
5) angle of his 측정을 통한 GERD 진단, 위벽이나 식도 두께 측정 등
내과 질환 초음파 활용 예시) 초음파상 다발성 근종으로 인해 나팔관쪽으로 가는 양쪽 길목에 근종이 자리잡고 있어 정자나 수정란의 이동이 쉽자 않을 것이라고 설명하고, 임신을 목표로 한다면 근종을 줄이는 것보다는 나팔관으로 가는 쪽에 자리잡은 근종 주변에 정상조직이 많이 생길 수 있도록 해서 정자와 수정란의 이동 통로를 확보하고 착상할 수 있는 내막을 늘리는 치료를 해보자고 설명
피로나 보약 진료 시 갑상선 스캔
위하수 진단
장폐색 진단
충수염 진단
대변 진단
6) 만성 소화불량증 환자 특히 기질적 질환이 발견되지 않은 '기능성 소화불량증' 환자에게 영상초음파를 활용해 진단
7) 비만(복부피하지방 두께 측정, 지방간 진단) → 지방분해전침, 지방융해약침술 당위성 제시 용도로 사용 가능 / 365mc지방조직 두께 축정시 손으로 누르고 안누르고로 조정
경동맥, 심혈관계 질환
8) 흡인술 - 포비돈 소독 여러번 및 글러브 착용. 치료비용 더 받고 해주자 이런것도 못하면 다 양방 간다. 18~23G 50CC 주사기로 하는게 좋고 어설프게 10cc 이하 주사기로 덤비면 큰코단친다. 26G 정도로는 잘 안 뽑힘. 18G 정도는 되어야 젤리같은 액체가 나오게 됨. 아파합니다. 그래도 빼셔야겟다면 18G로 해야합니다 결절종은 빼도 몇개월뒤에 다시 생기는 경우가 많고 수술을해도 다시 생기기도 합니다 뿌리가 관절강으로 이어져있어서 그렇습니다 아프지 않으면 안빼시고 가만 냅두시는게 낫습니다 / 결절종이면 도침으로도 해볼 수는 있음. 뽑는 것보다 니들 제삽이 좋다는 의견도 있음. 제삽 횟수 늘려서 장단축에서 여러번 해주기. 도침 대신 26-27G 니들로 해볼 수도 있음.
9) 턱관절 질환에 활용
10) 생리통 첩약이나 부인과 질환에서 진단 및 경과 관찰, 비포애프터 용도로 사용. 한약 먹으면 자궁근종 커진다 개소리도 방어. 한약 먹으니 자궁이 이렇게 좋아지면서 물혹, 자궁근종의 크기나 갯수도 줄어들고 생리통도 사라지더라를 보여줄 수 있음. (필요 시 라일락 강의 수강?)
11) 신경 손상 치료
12) 소아 성장판 검사 + 녹용 처방
13) Elastography(Shear=최신, Strain=근거더많이누적됨)로 근육질환 등 진단. 원래는 내과에서 쓰는 기능.
흉부 초음파(장중경) https://cafe.daum.net/poordoctor/DU1t/288983
하퇴 무감각 → sural n. hydrodissection / rib fx. 골막하혈종으로 골절 찾기 https://cafe.daum.net/poordoctor/AE8I/99990
트루노트 초음파 사용례 https://cafe.daum.net/poordoctor/AE6h/437085
트루노트 초음파가이드시술 + 한약 사용례 https://cafe.daum.net/poordoctor/AE6h/433641
트루노트 어깨 관절의 초음파 가이드 시술 포인트 https://cafe.daum.net/poordoctor/AE8I/95577
혈관초음파(혈관성파행 증레) https://cafe.daum.net/poordoctor/AE8I/95701
Carpal Tunnel 초음파로 잡으실 때 이렇게 해보세요 https://medistream.co.kr/articles/91905
소화불량으로 장침 놔달라고 왔는데 복막암이었던 경우 https://cafe.daum.net/poordoctor/DU1t/415340
<초음파 관련 강의>
https://www.sonosite.com/clinical-media 프로브 사용법과 그림 이미지가 동시에! 초음파 사용법 숙지에 용이하다. 또한 영어로 자막이 나오므로 말소리가 잘 안 들려도 괜찮다.(다만 가끔 자막이 없는 경우도 있다.)
https://www.painsono.com/ - 초음파 가이드 시술 강의에서는 가이드 시 환자의 자세, 주의해야 할 구조물, 프루브의 위치, 니들 진입 각도 및 목표 등 실제 진료 경험을 통해서만 얻을 수 있는 여러 가지 노하우를 전수합니다. 또한 기본적인 facial dissection & intramuscular 시술을 넘어 hydrorelease & dissection 같은 고급 술기에 대한 기본기도 함께 익히실 수 있습니다. 보급형, 하이엔드, 초하이엔드 장비 등 을 이용해 촬영하여 실제 수강자들이 쓰고 있는 장비의 눈높이에 맞게 적용 가능하도록 영상을 구성했으며, 매주 강의 퀄리티 향상을 위한 지속적인 업데이트를 진행하고 있습니다. 강의 수강 시 강의의 핵심 내용을 직관적으로 파악할 수 있는 풀컬러 교재도 구매 가능합니다.
팔꿈치, 손목, 손가락의 초음파 스캔(오명진) https://vimeo.com/261404415/06921f1d44
초음파 어깨질환 접근(오명진) https://vimeo.com/197095788/d56900adca
고동균 한방 초음파의 현주소 https://vimeo.com/227715282/e92332842f
GE Vscan Air 초음파 사용법 (Feat. 달리자)(https://youtu.be/K-Z0vzwFU9M)
GE Versana Active 초음파 사용법(https://youtu.be/M_iuQAgVi7E)
<논문 투고 준비용>
초음파 영상기기 활용을 통한 침치료 발전 전망 https://medistream.co.kr/articles/54114